A. Zorgverzekering (basis)
Assurance Maladie
Frans stelsel van publieke basiszorgverzekering, uitgevoerd via o.a. CPAM. Dit is de Franse tegenhanger van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel.
Carte Vitale
Groene zorgpas voor elektronische facturatie en automatische vergoedingen. Vergelijkbaar met een Nederlandse zorgpas, maar dan voor het Franse systeem.
Taux de remboursement
Vergoedingspercentage door de basisverzekering (bijvoorbeeld 70% van het tarif de convention). Dit percentage bepaalt hoeveel u terugkrijgt.
Tarif de convention (TC)
Officieel referentietarief dat als basis dient voor terugbetaling. Let op: dit is vaak lager dan wat artsen daadwerkelijk rekenen!
Reste Ă charge
Wat u zelf betaalt na basis- en aanvullende vergoeding. Dit is uw eindafrekening.
B. Kostencomponenten en eigen bijdragen
Ticket modérateur
Deel van de kosten dat niet door de basisverzekering wordt vergoed (bijvoorbeeld resterende 30% bij 70% terugbetaling).
Franchise médicale
Vaste inhouding per handeling/medicijn (bijvoorbeeld per medicijn, paramedische sessie of vervoer; met jaarplafond), niet vergoed door een mutuelle.
DĂ©passements d'honoraires
Extra kosten boven het Tarif de convention, bepaald door de zorgverlener. Bij Secteur 2 artsen vaak substantieel!
Forfait patient urgences
Vast bedrag per bezoek aan de spoedeisende hulp zonder ziekenhuisopname (momenteel €19,61).
Reste à charge renforcé
Verhoogde eigen bijdrage als men het zorgpad (parcours de soins) of voorschriften niet volgt. Een straf voor 'verkeerd' zorggebruik.
C. Sectoren, afspraken en tariefstelsels
Secteur 1
Artsen die strikt het Tarif de convention volgen; geen (of zeer zelden) dépassement. De veilige keuze voor uw portemonnee!
Secteur 2
Artsen met vrije tariefstelling; dépassements zijn gangbaar. Sommige beperken zich (Optam/Optam-CO), maar dit blijft minder voorspelbaar dan S1.
Secteur 3
Niet-gecontracteerde artsen; vergoeding is zeer laag en dépassements zijn onbeperkt. Vermijd indien mogelijk!
Optam / Optam-CO
(Vrijwillige) tariefafspraken waarbij S2-artsen beloven hun dépassements te matigen; geen harde maxima, wel collectieve kaders.
Base de remboursement (BR)
Berekeningsbasis = Tarif de convention of een vastgestelde BR-waarde voor het betrokken zorgtype.
100% Sécurité Sociale / 100% BR
100% van de Base de remboursement (BR), niet 100% van de factuur. Bij S2 blijft het dépassement dus reste à charge tenzij de mutuelle dit dekt.
D. Zorgpad en coördinatie
MĂ©decin traitant
Uw vaste huisarts (verplicht te registreren via Assurance Maladie) om vergoedingen op 70% BR-niveau te krijgen voor meeste zorg.
Parcours de soins coordonnés
Officieel zorgpad via de médecin traitant → specialist; wie dit omzeilt, krijgt lagere vergoeding en soms reste à charge renforcé.
Bilan de prévention
Preventieve check-up (beschikbaar voor bepaalde leeftijdscohorten via Assurance Maladie).
E. Zorgverlening in de praktijk
Pharmacien correspondant
Apotheker die in samenwerking met de médecin traitant beperkte verlengingen/monitoring kan doen.
Tiers payant
Derdebetalersregeling: u betaalt (een deel van) de kosten niet bij de afspraak; regeling tussen arts/apotheek en Assurance Maladie/mutuelle.
Soins non programmés
Spoedzorg via huisarts- of wachtdiensten buiten reguliere afspraken.
Hôpital public / privé
Publiek ziekenhuis volgt doorgaans S1-tarieven; privéziekenhuizen rekenen vaak S2-specialisten aan → meer kans op dépassements.
F. Kostenplafonds en uitzonderingen
ALD (Affection de Longue Durée)
Lijst van erkende langdurige, ernstige aandoeningen (registratie via Assurance Maladie) met 100% vergoeding van BR voor zorg gerelateerd aan die aandoening. DĂ©passements vallen hier niet onder.
CSS (Complémentaire Santé Solidaire)
Inkomensafhankelijke regeling voor gratis/goedkope aanvullende dekking; beperkt of geen dépassements voor aangesloten artsen onder deze regeling.
Forfait transport / sanitaire
Specifieke pakketten voor medisch vervoer; franchise van toepassing tenzij vrijstelling.
H. Aanvullende verzekering (mutuelle)
Mutuelle / Complémentaire santé
Aanvullende verzekering die het Ticket modérateur en (deels) dépassements kan dekken. Franchises worden niet gedekt.
Niveaux de garantie
Dekkingstabel van de mutuelle (bijvoorbeeld 150%, 200%, 300% BR voor dépassements). Let op BR-referentie, niet factuurdekking.
DĂ©lai de carence
Wachttijd voor bepaalde vergoedingen bij sommige mutuelles (vaak tand/optiek); niet voor Assurance Maladie.
Surcomplémentaire
Extra mutuelle-laag bovenop een primaire mutuelle, voor hogere BR-percentages of betere dépassement-dekking.